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纵深观察

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哈佛教授试验农村医保

作者:王梅

来源:本站编辑部

来源日期:2009年04月27日

本站发布:2009年04月27日

点击率:1492次


    随着中国的医疗体制改革一步步推进,一些在医改进程中奉献自己智慧的学者也逐渐进入公众的视野中,哈佛大学的萧庆伦教授便是其中之一。
     
一、个人简介
     
    萧庆伦(William Hsiao)博士,美国哈佛大学公共卫生学院教授、北京大学光华管理学院讲座教授。萧因其杰出的学术成就而获得K.T. Li 经济学教授职位,并入选美国科学院院士。
 
    萧教授既是一个经济学家,也是美国资深的保险精算师,曾任美国国家总精算师,他先后出任美国尼克松、卡特和克林顿三届总统社会医疗保险体制、社会保障制度和养老金改革等方面的政策顾问;他同时担任美国国会社会保障、医疗照顾和医疗救助制度等方面的顾问;也是世界银行、国际货币基金组织和世界卫生组织社会保障与发展中国家卫生问题专家。
       
    萧教授在上世纪80年代创立了以资源为基础的相对值方法(简称为RBRVS),这一研究引起了美国医疗体系付费机制的革命性变革,从1992年1月1日起,美国的老年医疗保险(Medicare)计划开始采纳这一体系,以替代先前的CPR支付办法。萧教授因此在1991年被评为美国当年卫生医疗界最具影响专家。目前,这一方法被广泛应用于美国、澳大利亚、加拿大和法国的医生支付制度。
      
    近年来,他建立了一套诊断卫生体系成败原因的方法,并在美国、瑞典、波兰、哥伦比亚、南非、菲律宾、斯里兰卡、印度20多个国家和中国香港、台湾等地区,作为顾问参与了其卫生体系改革方案的设计或论证。 萧同时也是中国卫生部专家委员会的外籍专家。
    
二、试验农村医保
       
    萧庆伦教授系美籍华人,生于中国北京,儿时即到美国,但对祖籍国怀有深厚的感情。萧庆伦从1981年正式访问中国以后,就开始对中国公共卫生和医疗状况进行深入研究,并探讨重建中国公共卫生医疗系统的可行路径。
    
    2002年,萧庆伦率领其研究小组在中国贵州、陕西的农村进行实地考察,在考察中,农村医疗市场的状态让他痛心。他曾对重庆经济报的记者说:“农民收入本来就不高,但村医还要给农民开大处方、售假药、乱收费,我确实看不过去。中国部分农村医疗处在一个即将崩溃的状态。”
    
    萧教授认为,如果不能探索出一条切实可行的农村医疗改革之路,农民医疗问题将成为一个严重的社会问题。为此,他萌生了能不能通过自己的努力让中国农村目前的没有管制的就医环境得到改善,让农民能够放心地就医的想法。
    
    经过了长达半年时间的考察,深入2800多个农户,收集了大量的第一手资料后,2003年9月,在一个基金会的赞助下,萧庆伦选择了中国西部地区几个偏远的贫困农村:贵州省开阳县冯三镇和陕西省镇安县的铁厂镇、张家乡镇,开始进行农村互助医疗的试点。根据研究小组的调查,2003年这三个村居民平均年收入在1400—1800元左右,而村民用于医疗方面的花费平均占其年收入的8%--10%。这三个地区的人口共6万人左右。
     
    农村互助医疗是一种医疗保障制度,它与当时贵州当地政府所进行的只保大病的新农合试点不同,农村互助医疗的补偿模式是“既保门诊,又保住院”。同时,为了最大限度降低医疗费用,互助医疗设计时对试点地区的农村卫生管理体制及运行机制也进行了改革。
     
试点实施方案的具体细则包括:
     
1、筹资和福利包的设计
     
    根据基线调查资料和村民及村干部的访谈资料,试点计划提出三个福利包方案:初级福利包,个人保费15元,补助费18元;中级福利包,个人保费和补助费各20元;高级福利包,个人保费25元,补助费22元。每个福利包的门诊和住院报销比例有所不同,由农民根据自己的支付能力和支付意愿以家庭为单位自愿选择。体现了“支付能力低者多补,支付能力高者少补”的公平性原则。
     
    根据试点计划,该项目实施三年。项目组配套基金逐年递减,政府补助基金逐年递增,第四年全部由地方投入,与新型农村合作医疗接轨。
 
    根据最初的试点计划,参保农民就医时,门诊医药费报销最高比例达55%,住院医药费报销最高比例达50%。但是在第一年运行时,由于逆向选择造成参保人员比例严重失调,尽管互助医疗鼓励以家庭为单位参保,但是至少有25%以上的家庭只有部分成员参保,入保构成偏重于老弱病残,造成补偿压力非常大。第一年运行下来,透支额达到20万元。
     
    从第二年开始,为使试点工作能够继续维持,试点方案将入保农民的报销比例从55%降低到40%,但仍然坚持大病小病都报销。同时尽可能降低医疗费用,使农民能够享受到基本的医疗服务保障。
     
2、互助医疗管理组织
     
    与以往农村合作医疗相比,互助医疗在管理方面的突出特点是管办分开,让农民参与管理和监督,即:使互助医疗资金的管理与卫生服务的提供彻底分离,建立真正代表农民利益的,独立于卫生服务提供方的互助医疗管理组织系统,在政府的扶持和监督下,管理、监督互助医疗资金的正常运转。
     
    互助医疗管理组织体系包括乡镇级互助医疗管理体系和村互助医疗管理委员会。乡镇级互助医疗管理体系包括理事会、执行理事会和互助医疗管理办公室(以下简称互医办)三层机构,其中2/3的理事会成员来自村级代表;同时各村成立互助医疗管理委员会,由村民选举5名村民代表组成,至少有2名妇女委员。互助医疗管理委员会反映村民对互助医疗方案实施的意见,监督乡、村医疗机构的不规范行为。
     
3、卫生服务提供者的组织和支付
     
    为最大限度缓解农民就医难的问题,该方案在每个村都设立村医院,同时采取措施调动村医的积极性,其中包括:
     
    使乡村医生竞争上岗。由县卫生局和互医办根据需求共同确定定点医生数量,由乡镇卫生院制定考核标准,根据考核结果以及当地农民对其提供服务的评议结果,实行竞争上岗,上岗的乡村医生被指定为互助医疗定点医生。在应设立定点医生而没有医生竞争上岗的村,由乡镇卫生院派出医生代行定点乡村医生的职责。在定点医生处就医时,参合人员能根据互助医疗的相应比例进行报销,而在非定点医生处就医时,其相应报销比例要减少一半。
     
    改革村医报酬的支付方式,为了最大限度避免药物滥用,村医的收入必须和药物脱钩,将其从售药提成改为工资加奖金的方式,这是该项目中最重要也是最艰巨的改革内容之一。改革后,村医报酬由基本工资(定薪)、诊疗费(活薪)和奖金三部分组成。定薪根据乡村医生所在乡参保人数和服务人口决定,占报酬总额三分之一左右,活薪由服务提供数量决定,奖金则是建立在提供医疗服务的质量、药物的合理使用以及建立患者健康档案等方面的评价基础上,由互医办按季度发放。这三种报酬方式形成了复合的激励机制,鼓励乡村医生动员更多村民参保。通过竞争吸引参保人员利用服务。
     
    对于所有定点村医,其职责都有详细的规定,例如哪些疾病可以进行诊断和治疗,哪些疾病需要转诊,以及哪些药物可以使用等。乡卫生院负责对定点村医提供培训。
     
    为了做到提供医疗服务和关注公共卫生兼顾,在这一体系中,乡卫生院在职能上进行了转换,从提供医疗服务为主转向关注公共卫生为主:由乡卫生院与村医签约,提供基础卫生保健服务;同时由乡卫生院与县医院签约,提供特定的医疗服务。
     
4、实施医药分离
     
     
    其模式为:试点乡镇村卫生室销售的药品由乡镇卫生院集中招标采购后统一配送,村卫生室不再私自购进药品。乡镇卫生院在购进的药价上提取约20%的加成后配送给乡村医生,乡村医生在给病人开药时不再加价,以此切断乡村医生靠卖药牟利的途径,达到“医药分离”的目的。乡镇卫生院将提取的20%的药品加成转交给互助医疗资金管理办公室,纳入互助医疗基金统一管理使用。互助医疗基金管理办公室收取村卫生室每月处方进行审核,对村医的用药行为进行监督。
     
    同时为了进一步控制药物滥用,这一试验根据当地居民健康状况制定了必须药物目录,由乡镇卫生院据此对村医进行监督。
     
    农村互助医疗的试点从2003年11月开始,到2006年11月结束。试点结束后,在山东大学召开了农村互助医疗实验研究总结研讨会,会上,萧教授代表研究团队做了题为《从世界趋势看中国农村卫生改革策略》的演讲,同时接受山东省人民政府经济顾问的聘请。
     
各方评论:
     
1、哈佛大学研究团队在2008年3月关于中国农村互助医疗的总结报告中指出:
     
    这一试验在以下方面取得了显著成效:
     
    提高了医疗服务的可及性:因为资金问题有病不去看医生以及有病不住院的比例分别从2003年的12.7%和57%降低到了2006年的3.3%和40%。
     
    降低了医疗费用:人均门诊费用在村一级降低16%(从19元降到16元),在乡镇一级降低了30%(从61元降到43元),而人均住院费用在乡镇卫生院一级降低了43%(从587元到338元),在县一级则降低了8%(从2586元降低到2386元)。
     
    减少了药品滥用:对于一般感冒治疗的处方中,开抗菌素的比例从91%降低到79%,而激素类药物的使用则从24%降低到16%。
     
    提高了公众的满意程度:根据2006年数据,开阳县95%的参合农民对此满意,97%的人表示希望继续参合。89%的参合者认为他们的经济负担减轻了;镇安县70%的人表示满意,78%的人希望继续参合,73%的人认为经济负担减轻了。
     
    同时报告中指出了试验中的问题以及应汲取的教训:
     
    逆向选择:本身身患疾病的村民比起身体健康的村民来说,其参合意愿高出两倍。在开阳县,70%的村民参合,而参合者比起未参合者来说,其医疗支出要高出45%以上。逆向选择引起了基金的透支,严重影响互助医疗的可持续发展。
     
    药品供应:虽然是集中招标采购,但是所采购到的药品中,仍有一半药品的价格高于药店的价格。
     
    在推行中来自于村医的阻力:由于医药分离,村医减少药品的储备和使用,这引起了患者对互助医疗的不满。对此,我们所得到的启示是,不能减少村医的基本工资收入。
     
    村民的偏好:村民对医疗服务和药品的偏好并未随着我们介入对供方的选择而发生改变,这导致供需之间出现了偏差。
     
    培训的重要性:在项目开始之前,必须对村干部以及村医进行培训。
     
    利用计算机系统进行数据管理的重要性。
     
    在村一级公共卫生知识的严重缺乏:没有必要的医疗卫生知识培训,没有必要的监管。
     
      
    冯三镇的互助医疗项目在制度设计上有一些创新之处,值得引起关注:
     
    既保“大病”又保“小病”,有60%以上的参合农民享受到了门诊报销补助(目前以大病统筹为主的新农合试点参保农民受益面全国平均水平只有5%左右),且年人均门诊报销费用占年人均门诊费用比例达到40%。
     
    建立第三方制约机制,创新管理体制。冯三镇与目前全国普遍实行的乡镇合作医疗管理办公室设在乡镇卫生院的体制不同,建立了独立于乡镇卫生院的互助医疗保险基金管理委员会,专门负责医疗费用的审核报销,形成了医疗服务提供者、购买者以及患者之间的制约机制。这种有组织的民管机制使得农民对供方的意愿更能充分表达。
     
    改革补偿运行机制,控制医药费支出。冯三镇在试点中将原来处于分散状态、自主经营、自负盈亏、主要通过卖药来获得较高收入的乡村医生,通过实施考核、竞争上岗、纳入乡镇一体化管理的范围,完善了供方的内部管理机制,并实行药品加成收入统管统分,乡村医生报酬统管统发的补偿机制,替代了“以药养医”的机制,使每年药品平均零售价下降55%,药品加成率也由试点前的81%降到26%。减轻了农民的药费负担。
     
    报告同时指出,目前,该项目中的基本制度已经与新农合试点并轨。但该项目结束后独立于卫生系统之外的互助医疗基金管理体制也被开阳县统一规定的由卫生部门管理基金的方式取代,对此该镇政府领导表示非常遗憾和担心。
     
3、2008年发表在人文社会医学版《医学与哲学》杂志上的一篇题为《医疗机构实施“医药分离”的探索性研究》的文章中:
     
    介绍了哈佛团队在镇安县村级医疗机构实施的“医药分离”模式,并分析了其对次均就诊药品费用、医疗费用以及药品费用占医疗费用比例的影响,认为该模式能够降低药品价格、减少医疗费用支付,值得借鉴和推广。
 
    根据文中所采集的数据,以陕西省镇安县铁厂镇实施“医药分离”为例,该政策从2004年到2006年实施了三年,2007年取消,根据其数据追踪显示(消除了价格指数的影响后),2004年度、2005年度、2006年度村卫生室次均就诊药品费用分别为8.99元、9.04元和9.01元,“医药分离”政策取消后,2007年度村卫生室次均就诊药品费用为11.27元。前三个年度的次均就诊药品费用分别比2007年减少25.28%、24.68%和25.14%。
     
     
    冯三镇的试点模式得到卫生部专家的首肯,在贵阳市出台的农村新型合作医疗实施方案中,也纳入了其“管办分离、农民参与管理、保大病兼顾小病”等内容。贵阳市副市长杨哲慧评价说,相对于国家主推的新型合作医疗模式,“冯三模式”在农村医疗机构建设、医药分离改革、简化就诊程序、控制逆向选择问题等方面都有所创新。
     
5、2007年2月13日,华尔街日报发表一篇题为《在中国,农民成为医疗保障的监督者》(In China, Farmers Become Health-Care Monitors)的文章,文章指出:
     
    互助医疗试验一个最引人注目的地方就是如何为医疗体系构建一种民主的、合理的制度。在这一计划中,每个村子都会选举一个村民委员会来管理和监督这一体系,村民通过这一委员会可以雇佣和解雇医生,这有助于清除那些不负责任的医生,例如通过给患者开贵药或者进行一些不必要的检查来赚钱的医生。同时每个村子都有一个公开的告示板来定期公布基金的收支情况,使每个村民都知道这笔钱是怎样花出去的。
     
三、关注医疗体制改革
     
    除了在农村地区进行互助医疗的试验外,萧庆伦教授对中国的医疗体制改革进程也十分关注,提出很多宝贵的建议和意见。
     
    1、2003年非典过后,萧教授在《财经》杂志上发表题为《重建中国公共卫生医疗系统》的文章,文中指出,非典暴露了中国公共卫生的巨大危机。“20多年来中国整个疾病预防体系,特别是农村的疾病预防体系逐渐崩溃。没有人乐意和专心做卫生和疾病监督;很少对保健、卫生人员进行专业培训;流行病发生多少、程度如何、如何上报、如何应对,这些机制已经完全缺失了。”对此,他指出,一个完整的公共卫生系统,应该在城市和农村双管齐下,否则留下农村这个大缺口,任何先进的城市疫病防线也会顷刻崩溃。
     
    2、2005年6月,参加世界卫生组织协办的“健康、贫困和经济发展圆桌论坛”。萧庆伦与卫生部和国务院专家展开讨论,他明确反对医疗卫生事业全面市场化。他说这是与市场经济理论背道而驰的,因为病人要被医院“宰”;另一个后果是,社会医疗保险体系会垮掉,因为医药费用会不断上涨,社会保险根本无法负担。
    3、2007年5月,萧教授参加中国医改方案的评价,代表国际专家在钓鱼台会议上进行总结讲话,对中国的医改方案提出六点建议:
     
    第一、在医疗服务市场存在信息不对称,这是市场失灵,必须由政府进行调控。
     
    第二、为实现公平,在筹资方面要由政府主导。
     
    第三、预防和基本医疗优先。
     
    第四、改革价格管理体制。
     
    第五、必须建立一个合理的激励机制。
     
    第六、商业健康保险只能做补充作用,政府不应该通过税收或免税的方式对商业保险进行补贴。
     
    4、2009年4月13日,萧教授参加在清华大学公共管理学院举办的“中国医药卫生体制改革的方案和实施国际研讨会”,在会上,针对新出台的医改方案,萧教授指出了其所面临的挑战:
     
    第一、中国现在出台的政策,其实不能应用在农村,在农村根本无法引进市场竞争。因为在农村乡这一级,根本不可能有很多合格的医疗卫生机构,也不可能有很多好医生在那里。”因此,中国的 农村和城市不能采用同样的政策
     
    第二、按项目付费是导致当前医疗费用上涨过快的主要原因之一,它刺激医生开大处方,滥用检查,导致过度医疗。为此,中国的医疗体制改革必须改变当前以按项目付费为主的付费方式。
     
    第三、中国新医改的下一步关键是“怎样找到一个真正代表公众利益的购买者?如何让卫生或者社保部门等机构,代表公众或患者利益,而不是部门利益去购买”。对此,萧教授认为,“买办分离”尽管是世界各国医改的普遍实践,但实际上并非能够解决所有问题。中国的新医改需要多元化的试点,摸索出自己的购买模式。
     
    第四、病人对医疗服务的无限需求与资源有限之间的矛盾导致费用定额困难。
     
    第五、控制医药费用如何与服务提供者的收入相协调,也就是说,一方面要把费用的上涨控制住,另一方面又要使医生医院满意,提高他们的积极性。
     
    第六、中国现在硬件投入增加了很多,可是中国的软件没有跟上去。怎样把硬件和软件配合起来,是中国将来5—8年面临的一个问题。
     
    最后、萧教授指出,中国医疗体制改革的前景是乐观的,这个新的制度能否持续下去,就看中国怎样应对这些挑战。   

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